Особенности ортодонтической подготовки перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля

к.м.н. А.Н. Сенюк, к.м.н. Д.А. Волчек, к.м.н. Д.В. Богатырьков, асп. М.А. Мохирев1

Peculiarities of orthodontic preparation before orthognatic operations in patients with skeletal anomaly of occlusion of 2nd Angle class

A.N. SENYUK, D.A. VOLCHEK, D.V. BOGATYRKOV, M.A. MOKHIREV
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва

Представлены этапы комплексного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля. Определены особенности ортодонтической подготовки к проведению двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort Ι с одномоментной фрагментацией.

Ключевые слова: скелетная аномалия окклюзии II класса Энгля, ортогнатическая хирургия, ортодонтическое предоперационное лечение, ортодонтическое послеоперационное лечение.

Stages of comprehensive orthodontic-surgical treatment of patients with skeletal anomaly of occlusion of 2nd Angle class were offered. Peculiarities of orthodontic preparation for 2-sided sagittal mandible osteotomy, maxilla osteotomy on the level of Le Fort I with single step fragmentation were determined.

Key words: skeletal anomaly of occlusion of 2nd Angle class, orthognatic surgery, orthodontic preoperative treatment, orthodontic postoperative treatment.

Ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии имеет специфику и отличается от обычного ортодонтического лечения. В статье будет рассмотрена ортодонтическая подготовка к двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти, остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией и послеоперационное ортодонтическое лечение пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля.

Целью ортодонтической подготовки к хирургической коррекции сочетанных деформаций являются:

• нивелирование зубных рядов;
• создание функционального соотношения челюстей по I классу;
• правильные ангуляция и расположение зубов в альвеолярном отростке;
• обеспечение нормального функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
• обеспечение нормальной функции жевания.

Для создания функциональной окклюзии необходимо обеспечить правильную мезио-дистальную и язычнощечную инклинацию зубов относительно окклюзионной плоскости и челюстных костей. Инклинация резцов особенно важна для создания функциональной передней направляющей. Помимо этого, если запланировано проведение сегментарной остеотомии на верхней челюсти и линия остеотомии будет проходить между зубами, между ними необходимо создать должное расстояние. По мнению многих хирургов, успешная остеотомия невозможна без наличия места между корнями зубов в линии остеотомии. В связи с этим на этапе предоперационной ортодонтической подготовки следует либо наклонить брекеты при фиксации, либо использовать специальную пропись брекетов, чтобы преднамеренно отклонить корни зубов, которые будут граничить с линией остеотомии. После проведения операции на этапе финишной коррекции необходимо переклеить брекеты в нормальное положение, либо заменить их.

Были обследованы, подготовлены к операции и прооперированы 24 пациента со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля.

Этапы лечения

1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения хирургом и ортодонтом.
2. Предоперационная ортодонтическая подготовка.
3. Планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции.
4. Двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией.
5. Послеоперационное ортодонтическое лечение.
6. Наблюдение в ретенционном периоде.

Уточняли жалобы пациента и анамнез заболевания. Проводили оценку общего и местного статуса. Изготовление гипсовых диагностических моделей верхней и нижней челюстей пациента с установкой в артикулятор SAM 3 в положении центрального соотношения челюстей. Фотографирование пациента (анфас, профиль, 3⁄4, улыбка). Проводили рентгенологическое обследование: телерентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, ортопантомография, компьютерная томография ВНЧС.

Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры для нормализации положения зубов и зубных рядов с целью их правильного сопоставления в ходе операции.

Подготовка верхнего зубного ряда к остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort Ι с одномоментной фрагментацией

В ходе предоперационной ортодонтической подготовки проводили:

• устранение ротаций зубов;
• выравнивание режущих краев коронок резцов;
• устранение тесного положения зубов без измениний кривой Spee;
• создание инклинации верхнечелюстных резцов в пределах 57—59° к окклюзионной плоскости (рис. 1).

Особенностью ортодонтической подготовки являлось получение необходимой длины зубного ряда в области передних зубов. Создавались промежутки в 1—2 мм между вторыми верхними резцами и клыками (рис. 2), что упрощало фрагментацию в данном межзубном промежутке и позволяло увеличить длину фронтального участка зубного ряда. Мобилизация фронтального зубосодержащего сегмента 12—22 в результате фрагментации верхней челюсти позволяла хирургу изменять положение резцов в трех плоскостях (рис. 3) и контролировать глубину и степень перекрытия. Благодаря этому в ходе операции достигалось оптимальное резцовое перекрытие в пределах 3—4 мм и установка клыков верхней челюсти по І классу. Также при фрагментации верхней челюсти проводилось необходимое расширение верхнего зубного ряда хирургическими расширителями по линиям фрагментации. В послеоперационном периоде стабильность трансверзальных размеров верхнего зубного ряда поддерживалась использованием перекрестных эластичных тяг от небной поверхности 15, 16, 17, 25, 26, 27 к вестибулярным поверхностям 35, 36, 37, 45, 46, 47 изнутри наружу. Для этого фиксировались к верхним молярам и премолярам перед операцией небные крючки, кнопки или петли Кобаяши.

Область хирургической фрагментации верхней челюсти.

Хирургическая сегментация зубной дуги выполнялась у 19 пациентов в межзубном промежутке у вторых резцов и клыков, у 3 пациентов — между первыми резцами, клыками и премолярами (данный вид фрагментации использовался при вертикальной резцовой дизокклюзии — рис. 4).

Предоперационная ортодонтическая подготовка нижнего зубного ряда

Ортодонтическая подготовка проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники и состояла из следующих этапов:

• устранение ротаций и наклонов зубов;
• устранение тесного положения зубов, выравнивание окклюзионной кривой Spee;
• создание инклинации нижнечелюстных резцов в пределах 62—64° к окклюзионной плоскости, что определяет эстетику нижней губы и подбородка при планировании лечения.

При планировании оперативного вмешательства проводили контурное планирование с использованием боковой телерентгенограммы головы и профильных фотоснимков, с целью прогнозирования изменений контуров средней и нижней зон лица в результате перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей. Данные проведенного перемещения использовали на заключительном этапе планирования — лабораторном 3D моделировании. Модели зубных рядов гипсовали в артикулятор SAM 3 в центральном соотношении. Проводили перемещение нижнечелюстной и верхнечелюстной моделей в трехмерном пространстве в планируемое положение и изготавливали пластмассовый хирургический шаблон.

Двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией выполняли в хирургическом стационаре под эндотрахеальным наркозом. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписывались на 2-е сутки после операции и находились под амбулаторным наблюдением лечащего хирурга.

Непосредственно после операции фиксировались скелетные эластичные тяги (рис. 5), которые удерживали зубные ряды между собой, не позволяя им сместиться. Скелетная тяга обеспечивала правильное резцовое перекрытие, не допуская экструзии зубов. Скелетные эластичные тяги использовались постоянно в течение 8 нед после операции. В течение 2 мес после операции хирург осматривал пациентов 2 раза в неделю. Затем необходимость в постоянном ношении скелетных эластичных тяг отпала, и пациент самостоятельно пользовался ими только ночью. В послеоперационном периоде при необходимости ставили асимметричные эластичные тяги, которые устраняли нежелательную тягу жевательных мышц и мягких тканей.

Использование скелетных эластичных тяг продолжалось до 12—16 нед после операции, затем устанавливалась ортодонтическая непрерывная дуга.

Несьемная ортодонтическая техника использовалась в течение 4—6 мес после операции. Это обеспечивало консолидацию фрагментов верхней челюсти, их иммобилизацию и заживление.

В период от 6 до 12 мес после операции завершали ортодонтическую коррекцию и изготавливали ретейнер, ношение которого продолжалось в течение 1 года. Основная цель ношения ортодонтических пластинок — поддержание множественного контакта между зубами верхней и нижней челюстей (рис. 6).

Отдаленные результаты комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 24 пациентов с зубочелюстными деформациями прослежены нами в сроки от 1 мес до 2 лет после операций. При оценке окклюзии после операции у 22 (92%) пациентов отмечалось совпадение средней линии нижнего и верхнего зубных рядов до 1 мм и достижение окклюзионных взаимоотношений в области клыков и первых моляров по 1 классу Энгля.

Ранний послеоперационный рецидив наблюдался у 1 (4%) пациента вследствие неточного позиционирования мыщелковых отростков ВНЧС во время операции и деформации фиксирующих пластин, что потребовало реоперации в 1-ю неделю.

У 1 (4%) пациента наблюдалось ремоделирование суставных поверхностей ВНЧС спустя 12 мес после операции с развитием позднего скелетного рецидива.

Таким образом, при тесном взаимодействии ортодонта и хирурга на всех этапах комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями достигается планируемая стабильная окклюзия, что определяет успех лечения. К лечению пациентов с сочетанными деформациями челюстей необходим комплексный подход.

Планирование такого лечения должно осуществляться совместно ортодонтом и хирургом. Это способствует устранению аномалии окклюзии, сохранению тканей пародонта, улучшению лицевых признаков, оптимизации состояния ВНЧС, устранению основных жалоб пациента.